膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,也是全身十大常见肿瘤之一。膀胱癌可发生于任何年龄,甚至于儿童。其发病率随年龄增长而增加,高发年龄50~70岁。男性膀胱癌发病率为女性的3~4倍。膀胱癌的病因复杂,既有内在的遗传因素,又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和职业接触芳香胺类化学物质。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素,30%~50%的膀胱癌由吸烟引起,吸烟可使膀胱癌危险率增加2~6倍,随着吸烟时间的延长,膀胱癌的发病率也明显增高。另一重要的致病危险因素是与一系列职业或职业接触有关。现已证实苯胺、二氨基联苯、2-萘胺、1-萘胺都是膀胱癌的致癌物,长期接触这类化学物质者患膀胱癌的概率增加,职业因素所致的膀胱癌患者约占膀胱癌患者总数的25%。与膀胱癌相关的职业有铝制品、煤焦油、沥青、染料、橡胶、煤炭气化等产业。大约有90%以上的膀胱癌患者最初的临床表现是血尿,通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿,有时也可为镜下血尿。有些患者是在健康体检时由B超检查时发现膀胱内有肿瘤。有10%的膀胱癌患者可首先出现膀胱刺激症状,表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难,检查方法包括尿常规检查、尿脱落细胞学、尿肿瘤标记物、腹部和盆腔B超等检查。根据上述检查结果决定是否行膀胱镜、静脉尿路造影、盆腔CT或/和盆腔MRI等检查明确诊断。其中,膀胱镜检查是诊断膀胱癌的最主要方法。膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上皮癌。非肌层浸润性尿路上皮癌患者多采用经尿道膀胱肿瘤电切术,术后用膀胱灌注治疗预防复发。肌层浸润性尿路上皮癌和膀胱鳞癌、腺癌患者多采用全膀胱切除术治疗,有些患者可以采用膀胱部分切除术治疗。肌层浸润性尿路上皮癌患者也可先进行新辅助化疗+手术治疗的方法。约70%的患者经尿道电切术后复发,术后膀胱内灌注卡介苗或化疗药治疗可使复发率降为25%~40%。常用的灌注化疗药物有丝裂霉素、阿霉素、噻替派、羟基喜树碱等。浸润性膀胱癌患者行全膀胱切除术后5年生存率为60%~70%。经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBt)适应证膀胱肿瘤的肿瘤范围直径在5mm以下,外向性癌和内翻乳头状癌直径在5cm以下,浸润性癌B1T2期,低级别。麻醉方式可选择全麻、硬脊膜外腔阻滞麻醉、骶麻禁忌证1.严重的心脏血管疾患。2.凝血功能明显异常。3.非移行上皮肿瘤,如腺癌、鳞癌。4.急性膀胱炎。5.脊柱畸形不能平卧者。6.尿道狭窄未治者。手术步骤1 初步膀胱镜检查 在进行膀胱肿瘤电切术之前,先对膀胱肿瘤的分期和分级以及肿瘤周围膀胱粘膜的情况进行了解。2 插入电切镜,电切到肌层 所有适合电切的膀胱肿瘤应该将基底部切开,直达肌层。切除的技术,根据肿瘤的大小、肿瘤是否为乳头状、带蒂、或广基和实体以及根据其位置而略有不同。术后处理正常情况下经尿道膀胱肿瘤电切后的第1日可去除导尿管,第2日可出院,出院前预约复查日期和膀胱开始灌注化学药物的日期。术后并发症1.血块积存 经尿道电切膀胱肿瘤后应密切注意血块积存和因其引起的休克。应插一气囊导尿管,并用膀胱吸引器将膀胱内血块排空,用消毒冲洗液冲洗膀胱,直到回流通畅。一般情况下,不需将病人送回手术室,在麻醉下经电切镜鞘排空血块和电凝止血。2.尿外渗 膀胱穿孔可在不知不觉的情况下发生,导致尿外渗。病人可有腹痛,有时发热,下腹可有揉面感。正常情况下只须用导尿管持久引流膀胱即可,但当有穿孔和血块积存同时存在时,最好将病人送回手术室,在麻醉下清除血块并电凝出血点。二次经尿道膀胱肿瘤切除术对于高危的非肌层浸润性膀胱癌,在第一次膀胱肿瘤电切后2~6周内再次进行经尿道膀胱肿瘤电切以进一步明确诊断及减少肿瘤复发的手术治疗。适用于膀胱肿瘤切除不完全、高级别肿瘤、T1期肿瘤和标本病理检查未见肌层者。
输尿管狭窄是指因各种原因导致输尿管管腔部分或全段较正常狭小,管腔的连续性虽然没有中断,但已引起不同程度的上尿路梗阻和肾积水。随着各种输尿管及其他邻近脏器手术的增多,医源性损伤如输尿管手术,内镜操作,输尿管周围脏器手术误伤,输尿管肠吻合术后,肾移植术后及盆腔放疗后等,目前临床上病例越来越多。目前的治疗方法主要为传统的开放性手术或腹腔镜下/机器人辅助腹腔镜下肾盂成型术,输尿管狭窄切除吻合术。但是手术会带来不同的并发症并且引起再次狭窄。随着微创技术的进步,早期我们可以利用钬激光或经皮肾穿刺行狭窄部冷刀然后置入输尿管支架管。这种方式对狭窄段的长短有要求,长段的狭窄是不适合这类手术的,术中有输尿管穿孔等并发症,术后任有再次狭窄的可能。对于小于4cm的输尿管狭窄,目前可以通过球囊扩张进行治疗。 术前: 只能通过导丝 针尖样狭窄 球囊扩张中 扩张后优点:微创,手术简单,输尿管并发症少。缺点:只能扩张小于4cm的狭窄,再次狭窄可能。温控记忆金属输尿管支架置入:这种支架具有螺旋形单丝结构,温水下膨胀塑形固定,冷水下变软成一根细丝可轻易抽出,组织细胞不会长入支架造成粘连和再梗阻等特性。长度从6厘米到20厘米不等。 各种长度金属支架 取出时用冷水处理后术前:造影提示1-2cm狭窄 支架置入后 术后随访:积水改善 术前:长段狭窄 支架置入后 优点:对于任何长度狭窄都适用,手术安全性高,效果长久(5-10年)。缺点:费用昂贵,有结石,脱落可能。
输尿管结石的主要症状是绞痛和血尿,常见并发症是梗阻和感染。输尿管结石我们根据造影和解剖位置分为上、中、下三个部位。一、5mm以下的输尿管结石 药物排石+运动+多喝水,这个大小的结石药物结合饮食运动来是能够排出来的,除非输尿管狭窄,需要输尿管镜治疗。二、5-8mm的输尿管结石 首先可以尝试体外碎石,把结石碎成5mm以下大小,让它自然排出。如果还不行,只能够输尿管镜手术。输尿管镜碎石术,是利用一条直径3mm左右的细镜,经过尿道、膀胱插入输尿管,将输尿管结石或肾脏结石击碎取出。它利用人体天然的泌尿系统腔道,不在身体上做任何切口,是一种纯粹的泌尿外科腔镜微创手术。适用于保守治疗无效的各种输尿管结石、以及部分肾结石。与开放手术相比,输尿管镜碎石术具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优点。三、5mm以上位于输尿管中段和上段的结石:这种结石就比较麻烦,因为结石位置不好,位于输尿管中段和上段,输尿管镜手术中容易回到肾脏。那我们就可以做输尿管软镜,软镜就是能弯曲,能在弯弯绕绕的输尿管里畅通无阻,同样的操作模式,软镜对输尿管伤害还小。输尿管软镜手术优势1、适应症广,术后恢复快:手术过程中对生理组织损伤小,能有效减少术后并发症的发生。术后当天即可下地活动、进食,第2天即可出院。2、手术无创,保护肾脏无损伤:软镜经人体泌尿系统自然通道进入输尿管及肾脏,配合先进的取石/碎石设备取出泌尿系结石,手术的同时保护肾脏不会在患者体表留下任何创口。3、定位精确,碎石率更高:手术在清晰视野引导及结石精确定位下,配合双导管、钬激光等先进碎石设备将其击碎后使其排出体外,结石取净率更高。4、先进软镜,手术视野广阔:术中使用的输尿管软镜镜体纤细柔软,镜头可转动弯曲180度,逆行进入肾盂各小盏,快速、准确地找到结石,手术视野广阔清晰。
门诊和生活中常有人在体检或者其他检查中发现肾上腺肿瘤。肾上腺肿瘤的分类可按其性质分为良性肿瘤和恶性肿瘤;按有无内分泌功能(如分泌某种激素引起高血压)分为非功能性肿瘤和功能性肿瘤;按发生部位分为皮质肿瘤、髓质肿瘤、间质瘤或转移瘤等。肾上腺肿瘤,发现就要切掉吗?出现以下几种情况,要尽快手术: ①明确为肿瘤且肿瘤直径大于4cm②肿瘤逐渐长大,1年内增大超过1cm。 ③肿瘤影响了内分泌功能,患者出现了血压急剧上升、血钾频繁降低,或者非常严重的皮质醇增多症等。④嗜铬细胞瘤⑤恶性或者怀疑恶性的。⑥孤立的肾上腺转移肿瘤,原发肿瘤可以切除。无功能性肾上腺肿瘤或者结节,排除恶性、转移等情况可以观察,3-6个月复查一次超声或CT,必要时复查肾上腺生化。如果1年内肿瘤增大超过1cm,或发现有恶性可能,或发现肾上腺激素异常,应该行外科手术切除。
膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤,占泌尿系统肿瘤的90%-95%,其发病率位居所有恶性肿瘤第11位,死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。目前对于非肌层浸润性膀胱癌规范的一线治疗方案为经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)。然而,TURBT术后50%-80%的患者仍会有不同程度的复发,10%-25%的患者复发后进展为肌层浸润性膀胱癌。术后易复发及复发后恶性程度高是膀胱癌死亡的主要原因。膀胱内化疗及免疫治疗广泛应用于膀胱癌患者术后的常规治疗方案中以减少肿瘤的复发及进一步恶化。术后易复发及复发后恶性程度高是膀胱癌死亡的主要原因。膀胱肿瘤是多中心发生,对于那些微小扁平样病变,如癌旁微小肿瘤病灶、发育不良及原位癌等,传统膀胱镜检查不易发现,这常是导致膀胱癌术后易复发及进展的一个重要原因。因此,特别需要一种技术方法来诊断膀胱粘膜扁平状病变,这对于改善膀胱癌病人的预后具有非常重要的意义。以光敏剂为基础的光动力诊断(Photodynamic Diagnose, PDD)就是新兴的一种基本能够满足这一要求的膀胱癌诊断方法。光动力学诊断是利用光敏剂在特定波长的光照射下能够发出荧光的特点来进行的。其原理是,由于肿瘤组织和正常组织的不同生化代谢特点,肿瘤组织能选择性地吸收潴留光敏剂,在特定波长的激光照射下,光敏剂分子的外层电子吸收特定波长的光子后处于不稳定的高能状态,部分外层电子在恢复到中间能量状态时,释放二级光子产生荧光,在荧光膀胱镜下,将肿瘤和正常组织区分开。 在正常白光下未见明显肿瘤 利用光动力诊断可以发现隐藏病灶近年来,国内也对光动力学诊断进行了相关的研究。宋晓东等[8]报道,对34例血尿患者行5-AIA诱导荧光膀胱镜检及活组织检查,结果显示该诊断方法对膀胱肿瘤的敏感度为97.6%,特异度为47.4%。赵军等[9]对56例膀胱肿瘤患者进行5-ALA诱导下的荧光膀胱镜检和普通膀胱镜检,共取活检155处,荧光膀胱镜的敏感度为98.4%,特异度为73.5%,发现普通膀胱镜下未发现的肿瘤位点14处。光动力诊断是一种新型微创高效的膀胱肿瘤诊断方法,广泛的临床研究已证明其可行性。随着研究的深入与循证的增加,PDD显示出强大的发展潜力以及良好的应用前景。目前唯一被中国FDA批准的用药为血卟啉注射液—喜泊分(Hiporfin),我们将率先引进进行膀胱肿瘤的光动力学诊断以提高早期诊断率。在此基础上我们将开展荧光镜检指导下的膀胱肿瘤电切,降低膀胱肿瘤的肿瘤残留率。
输尿管狭窄是指因各种原因导致输尿管管腔部分或全段较正常狭小,管腔的连续性虽然没有中断,但已引起不同程度的上尿路梗阻和肾积水。随着各种输尿管及其他邻近脏器手术的增多,医源性损伤如输尿管手术,内镜操作,输尿管周围脏器手术误伤,输尿管肠吻合术后,肾移植术后及放疗后等,目前临床上病例越来越多。传统的治疗方法主要为输尿管支架管的置入及各种手术如行经皮肾穿刺行狭窄部冷刀切开,球囊扩张放内支架,也可行开放性/腹腔镜下/机器人辅助腹腔镜下肾盂成型手术。但普通输尿管支架置入只能维持3个月到一年就必须更换,球囊扩张也是只能维持较短的时间,手术后容易再次狭窄。我们先前报道过前列腺支架的置入解决了很多老年患者前列腺增生的困惑,在此基础上我们进行了输尿管永久支架置入的探索。MemokathTM051CW镍钛合金支架,这种支架具有螺旋形单丝结构,温水下膨胀塑形固定,冷水下变软成一根细丝可轻易抽出,组织细胞不会长入支架造成粘连和再梗阻等特性。长度从6厘米到20厘米不等手术步骤:需要全码后进行手术前准备量度确定支架的长度支架的准备支架植入支架膨胀检查后微调整目前我们进行了二例手术患者一:男性,34岁,进行过输尿管钬激光碎石和输尿管狭窄切除吻合术。术后发现肾严重积水,输尿管几乎闭锁。
一般成年男性的阴茎长度在软的时候是5~6厘米,勃起时长度是疲软时的2倍。如果阴茎疲软时长度小于4厘米,勃起时长度小于8厘米,就称为阴茎短小。隐匿阴茎是一种常见的先天发育异常和畸形性疾病,也称埋藏式阴茎。阴茎隐匿者,其阴茎体缩藏于体内,凸出外面的只有尖尖的小包皮。如果用手将阴茎皮肤向内挤压,阴茎体就会显露出来,手稍放开,阴茎体便回缩。隐匿阴茎尽管其外形酷似包皮过长,但却是两种完全不同的疾病。对隐匿阴茎的治疗及手术年龄有很大争论。如能上翻包皮暴露阴茎头,可不必手术,隐匿阴茎随年龄增长逐渐好转。手术目的是扩大包皮口,暴露阴茎头。应注意不要做简单的包皮环切术。目前认为对于隐匿性阴茎进行阴茎延长术是最佳治疗方案。阴茎延长术是取适当位置切断阴茎上的浅悬韧带和深悬韧带,使埋藏在体内的那段阴茎海绵体分离出来,采用内填外拔的缝合技术,使阴茎体外部分延长3~5厘米。这种手术不仅可使阴茎延伸至接近正常的长度,而且有正常的勃起和感觉功能,极大地提高了男性性生活质量。 我们的手术采用包皮环状切口,术后没有其他部位切口,起到了美观和治疗作用。
我们在“第二十五届全国泌尿外科学术会议”上对我们近五年的成果进行了总结和发表目的:探讨精索静脉患者不同手术方式的疗效。方法:回顾性分析了2012年1月至2017年12月共836例精索静脉患者采用腹腔镜手术,高位结扎术和显微镜下结扎术。分析比较了不同手术方式下患者精子活力,受孕率,睾酮水平,复发率。同时也对青少年患者,复发患者,以及双侧精索静脉患者的疗效进行了分析。结果:在精子活力改善以及受孕率方面,三种手术方式对于单/双侧患者之间没有显著性差异,但如果按照严重度来区分的话是有显著性差异的。在睾酮水平方面,三者没有显著性差异。而复发率方面,三者之间差异性显著。对于青少年患者中,显微手术可以对睾丸大小,TSH具有明显的改变。而复发患者再次进行显微镜下手术也可以明显改善。对于双侧精索静脉曲张患者进行左侧手术能明显改善上述指标。结论:通过上述分析,我们认为显微镜下手术对于改善精子活力,提高受孕率具有优势。尤其在复发率方面。在青少年患者,复发患者以及双侧精索静脉曲张患者方面,显微镜下精索静脉结扎术是最优选择。
精索静脉曲张是男性常见的泌尿生殖系统疾病,是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛(静脉血管丛)血管扩张,迂曲和变长。精索静脉曲张可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍,进而也成为造成男性不育的主要原因。多见于青壮年,发病率占正常男性人群的10%~15%,在男性不育症中占19%~41%。精索静脉曲张其他手术方式:腹腔镜下精索静脉高位结扎术;经腹膜后精索静脉高位结扎术;经腹股沟精索静脉高位结扎术这些手术方式常常无法分辨精索静脉、动脉、淋巴管,术中常一并结扎。我科从2012年开始使用显微镜进行精索静脉曲张的操作,以后不断改良手术技巧总结经验,由本人主刀共行此手术三百多例,根据本人长期从事手术治疗精索静脉曲张经验认为我们的先进性及其特色如下:(1)麻醉简单、治疗费用低,恢复快:仅切口及精索局部麻醉,不良反应小,术后恢复快、只需住院一天,术前检查少,术后无需静脉滴注等用药,治疗费用低,7天切口即可愈合,对工作生活影响小。(2)外环下精索位置表浅,容易操作:该切口精索位置表浅,损伤小,操作简单,手术缝合解剖层次少,术后感染率极低。(3)显著降低术后并发症:通过显微镜将视野放大10倍,可精确分辨精索静脉、动脉、淋巴管,能够精细有效保护睾丸动脉及淋巴管,可降低并发症如阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩的发生。(4)切口小(切口长约2cm),位置低而隐蔽性强:,术后可被阴毛覆盖,不影响美观;皮内美容缝合,愈合后疤痕小,无需拆线,阴毛长出后遮盖切口。(如下图)(5)显著提高精子活动率及受孕率:由于结扎精索静脉完全,明显改善睾丸生精内环境,从而提高精子活动率;根据我们的统计,60%-70%病人可以显著改善精子质量。(6)显著降低术后复发率:因为且能够辨别细小静脉并加以结扎,不易漏扎。有报道显微外科精索静脉结扎术后复发率仅为0~2%,而非显微外科手术高达9%~16%;(7)可选择为复发后再次手术方式:对于精索静脉高位结扎术、腹腔镜术后复发的病人可以有二次手术的机会。我们医院已经为30余例病人进行了复发后的再次手术,效果良好。
Paget's 病又称湿疹样癌,是一种罕见的、低度 恶性的、极易误诊、复发率高的皮肤恶性肿瘤,又称之为乳腺外 Paget's 病( extramammary paget 's dis- ease,EM